rekam medis

Daftar isi : rekam medis dan visi,misi serta prinsip SIK

REKAM MEDIS

A.Pengertian rekam medis

      Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang indentitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (PerMenKes RI NO.269 tahun 2008) .

     Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang indentitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (penjelasan pasal 46 ayat (1) UU praktik kedokteran tahun 2004).

B.Filsafah dan tujuan rekam medis

     Rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti tentang proses pelayanan medis kepada pasien.

1.      Rekam medis harus memuat informasi yang cukup dan akurat tentang indentitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan, dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan.

2.      Rekam medis tersimpan baik dan disusun secara akurat, tepat waktu, mudah didapat serta mudah dianalisis untuk keperluan statistic dan informasi.

3.      Rekam medis bersifat rahasia, aman, dan berisi informasi mutakhir yang dapat dipertanggungjawabkan, mudah dibaca dan dilengkapi.

C.Tujuan rekam medis

       Tujuannya adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit (Wijono,1999).

D.Kegunaan rekam medis

1.      Aspek administrasi,yaitu karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2.      Aspek medis,yaitu berkas rekam medis menjadi suatu landasan atau pedoman dalam merncanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

3.      Aspek hukum, berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut maslah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hokum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

4.      Aspek keuangan, berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

5.      Aspek penelitian, berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena dapat digunakan sebagai pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

6.      Aspek pendidikan, mempunyai nilai pendidikan karena isi rekam medis merupakan informasi yang kronologis (terurut) sehingga informasi tersebut dapat dijadikan bahan pengajaran di bidang profesi.

7.      Aspek dokumentasi, berkas rekam madis merupakan sumber ingatan kegiatan yang didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

E.Isi rekam medis rawat jalan

    Menurut PerMenKes NO.269 tahun 2008, sekurang-kurangnya harus dimuat adalah :

1.      Indentitas pasien,

2.      Tanggal dan waktu,

3.      Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,

4.      Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis,

5.      Diagnosis,

6.      Rencana penatalaksanaan,

7.      Pengobatan dan atau tindakan,

8.      Pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien,

9.      Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondontogram klinik,

10.  Persetujuan tindakan bila diperlukan.

F.Tata cara penyelenggaraan

1.      Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan prakteknya wajib membuat rekam medis,

2.      Rekam medis sebagaimana dimaksud di atas harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan,

3.      Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan pada paien,

4.      Setiap pencatatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung,

5.      Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan rekam medis dapat dilakukan pembetulan,

6.      Pembetulan sebagaimana dimaksud di atas hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang bersangkutan.

G.Faktor-faktor yang mempengaruhi mutu kelengkapan rekam medis

1.      Factor sumber daya tenaga kesehatan, terutama dokter, paramedic, perawat, dan petugas lainnya dalam ketaatan pengisian rekam medis.Karakteristik tenaga pengisi tersebut antara lain pendidikan, pelatihan tentang rekam medis, masa kerja petugas, pembagian tugas yang sesuai dengan beban kerja.

2.      Factor sarana dan prasarana untuk pengisian rekam medis adalah alat tulis, computer, lembar status pasien, dan tempat penyimpanan rekam medis.

3.      Factor prosedur (SOP) untuk pengisian rekam medis agar pengisian sesuai dengan standar yang ada.Perlu adanya pemantauan yang dilakukan secara berkesinambungan dan konsekuen terhadap prosedur kerja rekam medis.

4.      Factor pembiayaan, perlu adanya anggaran yang memadai untuk pengisian rekam medis, baik untuk petugas, sarana/ prasarana yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan rekam medis.

VISI, MISI, DAN PRINSIP SIK

A.Visi

     Dalam upaya pengembangan dan penguatan Sistem Informasi Kesehatan untuk mendukung visi Kementerian Kesehatan “Masyarakat sehat yang mandiri dan berkeadilan”, maka perlu ditetapkan visi SIK sebagai berikut:

        “Terwujudnya Sistem Informasi Kesehatan terintegrasi pada tahun 2014 yang

        mampu mendukung proses pembangunan kesehatan dalam menuju masyarakat

   sehat yang mandiri dan berkeadilan.”

B.Misi

     Misi Kementerian Kesehatan sebagaimana ditetapkan dalam Rencana Strategis Kementerian Kesehatan tahun 2010-2014, yaitu 1). Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, melalui pemberdayaan masyarakat, termasuk swasta dan masyarakat madani; 2). Melindungi kesehatan masyarakat dengan menjamin tersedianya upaya kesehatan yang paripurna, merata bermutu dan berkeadilan; 3). Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumber daya kesehatan, 4). Menciptakan tata kelola kepemerintahan yang baik.

   Guna mendukung misi kementerian kesehatan dan untuk mencapai visi Sistem Informasi Kesehatan, maka ditetapkan misi dari Sistem Informasi Kesehatan dengan mengacu pada isu-isu strategis dan masukan komponen SIK menurut HMN-WHO, sebagai berikut:

1.      Memperkuat pengelolaan SIK yang meliputi landasan hukum, kebijakan dan program, advokasi dan koordinasi.

2.      Menstandarisasi indikator kesehatan agar dapat menggambarkan derajat kesehatan masyarakat.

3.      Memperkuat sumber data dan membangun jejaringnya dengan semua pemangku kepentingan termasuk swasta dan masyarakat madani.

4.      Meningkatkan pengumpulan, pengolahan, penyimpanan, penyajian dan analisis data serta informasi kesehatan.

5.      Memperkuat sumber daya Sistem Informasi Kesehatan yang meliputi pemanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi, sumber daya manusia, pembiayaan, sarana dan prasarana.

6.      Mengembangkan dan meningkatkan SIK yang meliputi penerapan jaminan kualitas dan sistem pengendaliannya.

7.      Meningkatkan budaya penggunaan data dan informasi untuk penyelenggaraan upaya kesehatan yang efektif dan efisien serta untuk mendukung tata kelola kepemerintahan yang baik.

C.Prinsip

      Pengembangan dan penguatan Sistem Informasi Kesehatan dilakukan dengan memperhatikan prinsip-prinsip sebagai berikut :

1.      Pemanfaatan Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK). Pemanfaatan TIK diperlukan untuk mendukung sistem informasi dalam proses pencatatan data agar dapat meningkatkan akurasi data dan kecepatan dalam penyediaan data untuk diseminasi informasi dan untuk meningkatkan efisiensi dalam proses kerja serta memperkuat transparansi.

2.      Keamanan dan Kerahasiaan data. Sistem Informasi yang dikembangkan dapat menjamin keamanan dan kerahasiaan data.

3.      Standarisasi. Agar SIK terstandar perlu menyediakan pedoman nasional untuk pengembangan dan pemanfaatan TIK.

4.      Integrasi. SIK yang dikembangkan dapat mengintegrasikan berbagai macam sumber data, termasuk pula dalam pemanfaatan TIK.

5.      Kemudahan akses. Data dan informasi yang tersedia mudah diakses oleh semua pemangku kepentingan.

6.      Keterwakilan. Data dan informasi yang dikumpulkan harus dapat ditelusuri lebih dalam secara individual dan aggregate, sehingga dapat mengambarkan perbedaan gender, status sosial ekonomi, dan wilayah geografi.

7.      Etika, integritas dan kualitas.

Sumber : HTTP :// repository.usu.ac.id

                          : //www.depkes.go.id